威海市将处理医保智能审核系统发现的违规项目


 

   原标题:我市将对处理医保智能审核系统发现的违规项目进行处理

  违规行为一经查实,将按3倍索赔

  威海新闻网讯(记者 颜燕军 通讯员 崔媛媛)昨日,记者从威海市人社局获悉,针对部分定点医疗机构存在的违反保险政策规定的行为,自2018年7月1日起,我市对医疗保险智能审核系统发现并经查实的定点医疗机构的违规项目,自次月起扣除违规行为所发生的医疗费用,并按扣除费用的3倍索赔。

  据了解,自2018今年1月1日起,我市启用医疗保险智能审核系统后,发现部分定点医疗机构存在违反医疗保险政策规定的行为。为进一步提高医疗保险精细化管理水平,规范医疗服务行为,我市人社部门决定对审核发现的违规项目进行严肃处理。

  本次人社部门列出的违规处理项目包括频繁取药、重复用药、就诊合理性、超限定价格等等共12种。若这些行为被医保智能审核系统发现并经查实,将自次月起扣除违规行为所发生的医疗费用,并按扣除费用的3倍索赔。

  人社部门要求,各定点医疗机构要进一步加强内部管理,完善管理制度,规范医疗服务行为,对智能审核发现的违规项目及时进行整改,为参保人员提供优质、高效服务。

  政策解读

  如何办理异地居住备案手续?

  根据相关政策规定,参保职工及符合“三投靠”原则(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)的参保居民,因工作、生活需要在威海市以外长期居住一年以上的,可申请办理异地居住备案手续。参保人员申请异地居住备案时,只需携带本人身份证、社保卡(无卡的可不提供)、居住证(已在当地公安部门申请办理居住证的有效证明)或居住地户口本,填写《威海市基本医疗保险异地居住备案表》,报送至社保关系所在地社会保险经办机构。经办机构审核通过后,即可办理相关的异地居住备案手续。 李丽丽

  在市外发生的急诊住院医疗费用报销怎么规定?

  参保居民因急、危症及意外伤害在本市行政区域外或本市非定点医疗机构住院治疗的,应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案,病情稳定后,转回本市定点医疗机构治疗。参保居民转外就医,需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准,并向社保经办机构备案。异地居住的本市参保居民,应当向社保经办机构备案,可在居住地选择2家定点医疗机构就医。未经批准和备案,发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。 郭菲