华声在线10月24日讯(湖南日报·华声在线记者 刘银艳)对于有的以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社保卡等行为的医疗机构，或住院医疗费用超过5万元，或年度门诊医疗费用明显增高的参保人员注意了，今天，我省印发《湖南省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，决定由省医疗保障局、省卫计委、省公安厅、省食药监局联合行动，开展为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动)。

　　此次专项行动，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。

　　行动中，将结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。

　　其中，检查医疗机构的数量为协议医疗机构的5-10%，县域范围内不低于10家;包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构;重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。

　　行为包括：

　　1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

　　2、留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为;

　　3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

　　4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;

　　5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

　　6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

　　7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

　　8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

　　9、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，以及其他高频度、高用量、高收费项目。

　　对于零售药店，检查的数量为统筹区协议零售药店的5-10%。重点检查协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

　　对于参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定，下同)的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

　　行动还将重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。