□本报记者 曹 政□  
  

　　近日，广东省出台方案，扩大城乡居民医疗保险引入市场机制的试点。经过多年探索的“湛江模式”被广东正式向全省推广。

　　据广东有关部门介绍，“湛江模式”的内涵是“城乡一体，市级统筹，保险公司参与”三者合一，其效果是在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额，因而受到各方欢迎。但在学术界，争论仍未停止，对于这个模式中凸显的诸如商业机构介入基本保险等突破政策之处，是否适合推广，能否可持续运转，都存在不同的观点交锋。

　　伴随着这些争论，记者近日前往湛江市实地调查。实际上，前述吸引眼球的争论焦点，远非湛江医保模式改革的实质。在那些看似只是技术改革的细节背后，是政府对其自身行政管理方式的变革。在这场以医保为切入口的改革实验里，行政权力主动适应变动的现实，甚至压缩自身的边界，给予市场更大的活动空间。从改革的结果来看，在细节上的放权，并未削弱政府的权威，反而加强了其决策的影响力。

　　因此，审视“湛江模式”自身得失，不仅可以将其视作商业保险机构进入基本医保领域的探路，更可观察行政权力在改革中的作为，为更大范围的改革提供镜鉴。

　　医保“升级”

　　从广州出发，乘坐6个小时汽车或者8个小时火车，才能到达位于广东西南部的湛江。5月底的那几天，这个城市正频繁地登上各大报纸的头版，其原因是因为市长在国家发改委门口激动地亲吻钢铁基地的批文。这则新闻背后凸显的现实是，由于缺乏产业支撑，湛江的经济一直滞后，和珠三角地区相比如同另一个世界。

　　不过，这个经济并不发达的地方，在这几年里却吸引了全国各地的卫生和医保官员。大家都是奔着“湛江模式”来的。

　　广东医保一体化改革的试点，成为“湛江模式”的起始点。2008年9月，广东省提出，分步实施城乡医保一体化管理，并率先在珠三角和其他有条件的地区试行整合管理资源。此后，湛江市即被纳入广东省17个医保城乡一体化试点之中。

　　医保城乡一体化改革前，湛江市与其他地方一样，社保经办机构负责全市职工医保、城镇居民医保，卫生部门经办新农合。湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄介绍，按照当时的改革思路，该市将新农合和城镇居民医疗保险合二为一，建立城乡居民医疗保险制度，参保人为城镇职工医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民。

　　此项制度的突破之处在于，在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面，基本实现了城乡一致。城乡居民不再以城乡户籍区分，而是只看缴费水平，每户可选择不同档次的缴费标准，据此享受不同的报销待遇。

　　与此同时，随着新农合与城镇居民医保的并轨，原来由各县独自统筹的基本医保，也全部划归湛江市统筹，由城乡医保统一结算平台、统一制定政策、统一管理，以期充分发挥社会保险大数法则作用，提高基金的共济水平和抗风险能力。

　　城乡统筹、市级统筹，看似简单，但它所牵动的利益复杂程度以及承受的阻力丝毫不亚于后来备受关注的商业保险介入。

　　“城乡居民医疗保险”由谁来管，就经过了一番博弈。卫生部门认为，自身管理医院，具有其他政府部门不具备的专业化优势。而人保局表示，自身此前管理公务员、职工和城镇居民医保，能节省管理成本。经过激烈的争论，湛江最终确定，城乡居民医疗保险由该市人保局统一管理。

　　在县级统筹向市级统筹转变的过程中，来自各县的阻力也不小。由于湛江下属县财政收入大多不过每年数亿元，可观的医保基金以及庞大的现金流对地方政府具有不小的吸引力。最后依靠湛江市政府出面强行推进，才把这项工作完成。

　　管理之困

　　2009年1月1日，覆盖湛江5个县（市）数百万城乡居民的城乡居民医疗保险正式开始实施。改革之后，城乡居民参保人数达到546万人，医保定点医院为182家，但与此同时，湛江市政府财力和编制制约对医保管理的影响愈发明显。 #p#分页标题#e#

　　“当时的情况是，按照18000的标准，全市现有参保人数至少要配备近700名医保工作人员。而湛江市本级和5县6区的社保系统加在一起，总共只有224个编制，还要管工伤、失业、养老等各种险种，专门管医保的只有二十几个人。”李雄说，依靠这些人力，根本无力对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。

　　“指望政府增加编制不现实，依靠自己又管不过来，逼得我们不得不想办法。”李雄说，逼出来的结果，正是“湛江模式”最吸引眼球的改革，即在城乡居民医疗保险中引入商业保险。

　　2009年，通过招标，湛江市医保引入中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司（下称人保健康）。从当年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保机构提取15%（3元或7.5元），购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔；没有超过1.5万元的，由社保基金的住院统筹基金来支付。到了2010年，参保人报销限额提高到了8万元和10万元。

　　按照制度设计，超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔；2万元以下的，由医保住院统筹基金支付。由人保健康自动担负起对医疗机构和参保人的监管职能，以减少不合理的诊疗行为，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险。实际上，到了2011年，人保健康也接管了基本医疗保险的经办业务。

　　李雄承认，当初这一做法有点打政策“擦边球”的意思。“相当于花钱买了补充医保，商业公司顺道将基本医保也管起来了。”

　　据人保健康湛江分公司的负责人介绍，他们组建了100多人的管理服务团队，并在湛江市各大医院驻点巡查。由湛江市人保局委托，人保健康每个月要审核每名住院病人的花费，若医院有违规行为，由人保局出面协调和处罚。

　　在湛江几家规模较大的医院，记者都见到了在现场监督的巡查小组。从医生们的角度来看，巡查小组的有些规定近乎苛刻。比如，人保健康驻医院的工作人员每天对定点医院实行3次以上查房，不在医院的患者需写请假条说明原因，否则视为挂床住院。在严格的管理下，去年就有一两家医院因为不合理的治疗行为，被停止定点资格。

　　引入市场资源是否削弱了政府监管的权力？人保健康的一位负责人向记者表示：“湛江整个医保系统都是政府设计、政府协调、政府监督，从当前的实际效果来看，有了良好的运行支撑，它不仅没有削弱，反而是强化了政府的权威。”

　　按照湛江市公布的数据，2011年，全市城乡居民医保参保人数达到631万人，参保率达98.4%，医保基金总收入14.55亿元。2011年1月~9月，平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%，农村居民在乡镇卫生院看病，实际报销比例可达75%。与此同时，由于有商业公司辅助，湛江市行政部门减少了相关工作人员，每年可节省政府开支800多万元。

　　可持续运转受质疑

　　距离湛江市人保局不远的地方，就是湛江的社会保险大楼。在这座楼里，负责管理医保的人保局下属机构社会保险基金管理局和人保健康的名字在同一块牌子里并排，放置在一楼服务大厅最醒目的位置。每天，人保健康有50名员工在这里与社保基金管理局联合办公。

　　行政部门与商业公司之间的合作，并非表面看起来这般和谐。早在湛江城乡医保改革之前的数十年间，医保和商业公司的合作就已经开始，湛江市把公务员补充医疗保险和城镇职工的大额医疗补助拿出来商业化运作，10年之内，先后有3家保险公司承包，前面两家或是因为经营不善严重亏损，或是自身业务收缩，都中途退出。有专家据此认为，这表明，商业保险公司的核心目标依然是利润，如果缺乏足够的回报，它就会退出与政府的合作。外界对“湛江模式”的质疑便在于此，营利性的商业公司接手非营利的基本医保，是否可以持续？ #p#分页标题#e#

　　“科学合理的保费费率厘定机制，是可持续性的核心因素。”李雄说，由于过去城乡医疗处于分割状态，历史经验数据缺乏。双方合作时不得不“摸着石头过河”，达成了“保本微利”的原则协议，从而维持了这一体系的运转。

　　“一开始人保健康测算的保费费率应为参保人缴纳额度的30%，也就是人均6元。”李雄说，考虑到政策实施初期若设定太高可能引发争议和阻力，最终双方达成协议：湛江市政府在第一年先预付一半即15%，年底再核定最终保费。“当然也有风险的考虑，钱在谁手里，谁才有话语权。”

　　2009年，人保健康湛江分公司实收保费1759万元，总赔付2925万元，保费缺口1166万元，后湛江市政府按合约又补充了1115万元保费。这相当于第一年保费费率为25%。基于第一年的经验，人保健康与湛江市政府协定，2010年将15%的保费费率调整为30%，再经过一年的数据累积后，最后确定一个科学合理的保费分拆方案。

　　“即便微亏，我们也能接受，可通过其他业务发展来平衡。而我们的行业地位和市场影响力得到了提高。”人保健康的一位负责人表示。也有专家分析认为，即使抛开其他利润点不谈，在当前竞争激烈的保险市场，600多万客户信息就已经具有相当的价值。

　　不过，政策层面的因素未明，让“湛江模式”的前景仍然存在模糊之处。尽管医改方案已经提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。但商业保险应担负何种责任，其资金来源从何而来，却依然缺乏足够清晰的说明。

　　有医保专家反对“湛江模式”，便是因为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资，却把15%的基金划入了大额医疗补助基金，在他看来，把“大额补助”与“基本保险”相捆绑的做法，违背了“大额补助”自愿参保的原则。同时，根据国家政策，医保基金只能用于支付参保者的医疗费用，而不能用作他途。湛江把15%的基金以“大额医疗补助”的名称，委托给保险公司管理，这种做法违反了基金管理的规定，有变相收取管理费之嫌。

　　而在今年全国两会期间，已有来自广东的全国人大代表建议，中央应适当放开限制，鼓励一些地方对政策的突破和探索。

　　改革前景与政府态度关系密切

　　回溯“湛江模式”不难发现，经济水平滞后的倒逼固然是改革的重要动因，当地主政者的因素也不能忽视。

　　湛江医保改革历经数十年，对医保影响最大的当属现任广东省副省长徐少华。徐少华从1998年开始在湛江工作，2005年至2008年任湛江市委书记。

　　早在2003年，时任湛江市市长的徐少华便主张采用购买服务的方式改革政府的公共服务部门。对于医改问题，他更是投入了极大的关注。在他看来，要协调好医改中出现的医、患、保矛盾，最重要的是必须规范、约束医保服务的供给，通过支付方的调节和引导，确保医疗保险资源和卫生资源的合理利用。

　　2004年，湛江组织医疗专家编制了《医疗保险诊疗常规》，实行规范化、标准化管理和服务。在当时，《医疗保险诊疗常规》在全国范围内也是首次制定。对于与医保有关的绝大部分疾病，从诊断、人院条件、住院治疗、疗效、出院和出院带药等6个方面设定了标准，详尽具体，有很强的可操作性。徐少华还为此专门撰文向外界说明湛江医保运行模式。直到现在，《医疗保险诊疗常规》依然在运行，并成为商业机构约束医疗机构的重要依据之一。

　　徐少华之后的湛江市主政者，都延续了这一改革思路。“‘湛江模式’能够引入市场因素最大的原因，就是湛江市政府强势推动，把多层次的医保管理划归人保局，然后由人保局委托给人保健康，这些环节需要多部门通力合作，这是‘湛江模式’成功的要点，也是推广的难点。”有长期关注湛江改革的医保专家向记者表示，因为涉及多个政府部门的利益协调，不少地方政府推动意愿不强。 #p#分页标题#e#

　　“湛江模式”运转之后，争论一直不断。在这种微妙的背景之下，改革的前景和地方主政官员的态度关系更加密切。

　　在今年全国两会期间，现任湛江市委书记刘小华力挺“湛江模式”。他表示，湛江医保模式目前找到了一条欠发达地区统筹城乡医保的有效途径，提高了医疗保障的总体水平，实现了参保率的提高、报销比例的提高。“从目前看，（‘湛江模式’）会往良性方向发展，我也不担心它走不下去。”

 

 

　　链接

　　湛江医保改革大事记

　　2000年

　　国务院颁布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，湛江市把公务员补充医保拿出来商业化运作，由保险公司来管理，结果中国人寿中标，于2001年开始运作湛江市公务员基本医疗统筹补充医疗保险。这也是政府与商业保险机构合作的开始。

　　2004年

　　湛江《医疗保险诊疗常规》出台，当时在全国范围内属首次制定和试行。一方面，为医护人员提供了诊疗的基本标准规范，有助于控制开大处方、人情方以及小病大治、无病检查等不规范医疗行为的发生；另一方面，使医保患者对用药、出入院标准等一清二楚，有助于抑制参保人的不合理医疗需求，减少不合理的医保费用，大大缓解了医保承办机构与约定医疗单位和参保人之间的矛盾。

　　2008年

　　广东省人保厅、卫生厅、财政厅和省编办共同提出，分步实施城乡医保一体化管理，并先在珠三角和其他有条件的地区试行整合管理资源。此后，湛江即被纳入广东省17个医保城乡一体化试点之中。新农合和城镇居民医疗保险合二为一，建立“城乡居民医疗保险”制度，参保人为城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民。

　　2009年

　　湛江基本医保按照“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”的原则引入商业机构。从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保部门提取15%（3元或7.5元）购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔；没有超过1.5万元的，由社保的住院统筹基金来支付。

　　2012年

　　广东出台《城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》。在“湛江模式”和“番禺模式”基础上，广东选择汕头、肇庆、清远、云浮4个市作为城乡居民医疗保险引入市场机制的试点，建立一体化城乡居民医疗保险制度。广东省省长朱小丹在扩大试点会议上表示，各地要从自身实际出发推广实践经验，经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，探索创造具有本地特色的新鲜经验，2013年在总结完善试点经验的基础上再进一步扩大试点。（本报记者曹  政整理）