□本报记者 叶龙杰
日前，一份人社部对于《关于印发2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》征求意见的文件，在网上热传。尽管人社部并没有证实文件的真伪，但这一消息再次激起了有关参保人员到底该如何用药的热烈讨论。最终版本的医保药品目录将何时正式公布？面对层出不穷的各种猜测，相关利益方又有哪些期待？

多方利益博弈
调整屡次“跳票”
去年9月30日，人社部公布了医保药品目录调整工作方案的征求意见稿。根据这份征求意见稿，人社部明确了药品调入和调出的具体原则，划出了遴选专家的范围，并明确将于去年年底完成医保药品目录的调整工作。此后，相关信息便进入了沉寂期。
台面上风平浪静，台面下却暗流涌动。随着这份征求意见稿公布，我国近14亿人口如何用药的问题实际上已经演变为药企利益的角斗场、具有决策权力官员的地雷战以及相关疾病群体翘首瞩目的命运舞台。
“任何一种药品的调入或者调出，对企业而言都意味着巨大的市场变动，对官员而言则始终存在利益输送的嫌疑，对疾病人群而言，声嘶力竭呼吁的背后则可能意味着生死的选择。”相关专家表示，医保药品目录调整汇集着多方的利益诉求，“多年来呼吁调整的声音不断，但调整工作却屡次‘跳票’，调整难度之大可想而知。”
据记者了解，1998年，我国在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，就提出确定基本医疗保险的服务范围和标准，并制定国家医保药品目录。当时相关的文件提出，目录按照低水平、广覆盖的原则，对临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保障供应的中西药和中成药进行遴选，分为甲乙两类进行管理，其中甲类全额报销，原则上每两年调整一次。
2000年，原劳动和社会保障部颁布了第一版的医保药品目录，2004年进行调整后颁布了新版目录，在使用5年后，又于2009年对目录进行了调整。这版一直使用至今的目录，一共收载了2196个品种，并规定各省份可对乙类品种进行15%的调整。由于各地城镇居民医保基本参照这份目录执行，新农合的用药目录主要在此范围内筛选，因此，在我国已经实现全民医保覆盖的格局下，这份目录实际上已经成为近14亿人口的用药指南。在此期间，曾有多轮风声传出目录将要进行调整，但都没有变成现实。
去年年底，关于目录调整的征求意见稿提出的征求意见期限已经到来，然而，新版医保药品目录再一次未能如期而至。随后，网络上开始流传一份人社部征求各省关于印发2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知。根据这份通知，人社部要求各地于今年1月16日之前完成意见反馈，并提请“注意保密，不得外传”。记者在向人社部相关司局征询后，并未获得这份通知真伪的回复，相关参与药品遴选的专家也以签署了保密协议为由，对此讳莫如深。
有相关专家预估，新版医保药品目录最迟将于今年上半年公布。然而在正式公布之前，各个方面仍在持续发声，试图对医保药品目录产生影响。
纳不纳入目录
关乎企业经营成败
对于很多药品生产企业而言，相关药品能否进入医保药品目录既关乎市场经营成败，有人甚至还上升为国家是否扶持医药产业、新药创制的大是大非问题上来。
在人社部公布征求意见稿之后，有关医保药品目录调整的研讨会、分析会、内部会便频频出现。这些会议的支持方大多是药品生产企业，既希望获得“内幕消息”，也希望扩大所生产药品的影响力，甚至接近参与遴选的专家，试图在这场利益的博弈中胜出。#p#分页标题#e#
各种医药协会或学术组织也由此被推到了台前，发出建议书，纷纷从药品研发、专业需求的角度阐述某种药品进入目录的必要性。市场研究机构则逐字逐句解读人社部的征求意见稿，开发计算模型、给药品打分，分析药品进入目录的可能性。
上述热潮的背后，凸显的是医保药品目录的市场地位。根据相关市场统计，在2015年我国市场销售金额前20名的药品中，没有纳入医保药品目录的只有3种，而对某类药品进入目录之后的销售金额进行跟踪发现，该药品销售总额一直处于爆发增长态势，最高的一年增长了100%，最低的一年也超过20%。
根据中国社会保险年度报告显示，2015年，全国职工医保、工伤保险、生育保险的总收入为12449亿元、支出为10322亿元，其中药品费用支出占比为42.2%，折算金额为5253亿元。考虑到450种甲类药品实现全额报销，还有数量庞大的乙类及增补药品按比例报销，医保药品目录拉动的市场金额只会更大。行业分析人士认为，医保药品目录实际上是给药品生产企业穿上了“黄马褂”。刨除不当的利益索求，医药工业发展的合理因素也应被纳入调整的考量。
四川某大型药品生产企业的负责人认为，7年时间没有调整目录，期间国内上市的新药品种都没有被纳入目录，这是很不正常的现象，对企业而言也是致命的打击。据了解，该企业研发生产了一种新药，被列为“十二五”国家“重大新药创制专项”的标志性成果而广受好评。然而在风光的背后，上市5年仍未收回研发投入，经济回报至今为负数，“创新的背后饱含太多心酸，寄希望于进入医保药品目录推动企业发展。”
会不会拿
“神仙药”开刀
在获知医保药品目录将进行调整后，亿友公益发起人、被称为“乙肝斗士”的雷闯，向人社部递交了一份申请公开目录调整进度的申请表，提出我国数量庞大的乙肝患病人群面临沉重的医药经济负担，呼吁将治疗乙肝的相关一线药品纳入医保。
在今年地方两会期间，各地人大代表、政协委员呼吁将某类患病人群治疗药品纳入医保药品目录的声音也不绝于耳。在此轮呼吁中，肿瘤等大病患者、罕见病人群、儿童重特大疾病家庭由于面临沉重的经济负担，是重点的关注对象。相关专家认为，一旦纳入医保药品目录，相关人群的疾病治疗也就有了可持续性的保障。因此，对于这些人群来说，如何吃得起药、用得上药不仅是经济问题，甚至上升成为了维护社会稳定的政策考量。
眼下，许多医生坦言，如何给患者用药，专业因素考量是一方面，了解患者的经济承受能力更不可或缺。对家庭经济困难的患者而言，医保药品目录既是健康的保障，同时也是一道难以突破的城墙。因此，在某种特效新药上市而又没有进入医保药品目录时，能否在此次纳入目录就显得尤为关键。
“比如，当前一些分子靶向药物能够有效改善或维持老年黄斑变性患者的视力水平，减缓他们失明的进程。这些药品如果进入医保药品目录，上百万的人群将因此继续保留劳动能力，也能有效减轻社会、家庭疾病负担。”北京大学人民医院眼科教授黎晓新认为，这类药品虽然价格昂贵，但社会效益显著，能否进入目录应该从卫生经济学的角度考虑，而非单纯从医保基金的承受能力衡量。
在一部分医生期待某类药品进入目录的同时，也有一些医生对当前目录构成的合理性产生质疑。北京大学肿瘤医院的某位医生曾在微博上对网友提供的化疗医嘱单进行点评。这位医生直言，这份医嘱单至少有3000多元的药品与化疗无关，比如复合维生素注射液、氨基酸注射液等辅助用药，对肿瘤治疗是否有效也只能“呵呵”，“这些药品医保可以报销，但在化疗领域并没有‘预防性保肝’一说。应将这类药品踢出目录。”
辅助用药以及临床疗效不明显、只具有保健功能的药品占用大量医保资金，已经成为医保改革的一个方向。国内某市医保管理中心的负责人告诉记者，多年来，该市临床使用量最大的药品种类前三甲均为中成药，“且不论具体疗效，这当中是否存在滥用的嫌疑就值得商榷。”#p#分页标题#e#
由于当前的医保药品目录存在大量非处方药及保健养生类药品，在助推患者开“大处方”需求的同时，也产生了一类不正常的现象。“个别患者养成了定期到医院开药的习惯。当他们大包小包拿着药品从医院出来后，却转身进入了附近的药店出售这些药品。”上述负责人表示，医保药品目录应当调整，从源头上防范这类行为。因此，此次医保药品目录是否会拿这些安全性好、适应证范围宽、临床疗效不确切的“神仙药”开刀，也在挑动各方的神经。题图由视觉中国提供